地域未来創生センター

出前講義：出前講義申込み（お申し込み前にお読みください）

※各講義につき第3希望までご選択ください。（講義別にお申し込みください。）

申し込み期間は，2025年04月1日～2026年01月31日です。

必要項目を入力してください。

※数字は必ず半角で入力してください

申し込み日	2025年5月1日
学校（団体）名
担当者氏名	（仮名漢字）必ず入力
郵便番号	（半角入力）
住所
TEL	（半角入力）
FAX	（半角入力）
Mail Address	（半角入力）必ず入力
希望講義1	必ず選択
希望講義2	必ず選択
希望講義3	必ず選択
講義選択理由
趣旨，実施計画	※当日のスケジュール，講師到着時間，出前講義をイベントの一つとして行う場合はイベントの概要等を入力してください。 ※実施計画書（案），タイムスケジュール表（案）等があれば，メールまたはFAXでご提供ください。 ※講師到着時間は必ずお知らせください。
希望日時	例：2001年10月10日 10:00～11:00 ※実際の講義時間を入力してください。
学年	中1, 中2, 中3, 高1, 高2, 高3, その他
事前確認内容	学部説明不要要（分）必ず選択
	入試説明不要要（分）必ず選択
	※出前講義は講義が中心となりますので、学部説明・入試説明は合計5～15分までの対応となります。また、講師が所属する学部等の説明や講師が把握する範囲内での入試説明となります。
受講者数	人
その他

下の「確認」ボタンを押すと記入確認画面に移動します。

山口大学　地域未来創生センター
総務企画部地域連携課
〒753-8511 山口県山口市吉田1677-1
TEL:083-933-5059　FAX:083-933-5029
E-mail：chiiki@
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